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Demande de DPS

Vous souhaitez faire une demande de DPS pour un évènement ? Merci de remplir le formulaire ci-dessous :

Raison sociale (Obligatoire)

Numéro SIRET (Obligatoire)

Adresse (Obligatoire)

Code postal (Obligatoire)

Ville (Obligatoire)

Téléphone fixe (Obligatoire)

Téléphone portable (Obligatoire)

Mail (Obligatoire)

Représenté par (Obligatoire)

Fonction

Nom (Obligatoire)

Activité/type (Obligatoire)

Date (Obligatoire)

Horaires à couvrir de

à

Lieu de la manifectation (Obligatoire)

Code postal (Obligatoire)

Ville (Obligatoire)

Nom et fonction du contact sur place (Obligatoire)

Téléphone (Obligatoire)

Local mis à disposition des secours

OUI NON

Repas des secourismes fournis

OUI NON

Electricité

OUI NON

Eau courant

OUI NON

Cuicuit

OUI NON

Si oui

OUVERT FERME

Superficie

Risques particuliers

Effectif prévisible

Horaires de présence du public

Public

Assis debout Dynamique Statique

Présence de personnes en situation de handicap

OUI NON

Présence de VIP

OUI NON

Structure

Permanente Non permanente

Type de structure (batiments, salle en dur, chapiteaux...)

Voies publiques

OUI NON

Dimensions de l'espace naturel (en hectare) :

Distance de brancardage

Longueur de la pente du terrain

Autres conditions d'accès difficiles ? Précisez :

Délais d'interventions des secours publics

Moins de 10 minutes Entre 10 et 20 minutes Entre 20 et 30 minutes Plus de 30 minutes

Centre de secours de

Hôpital/clinique de :

Médecin :

Numéro de téléphone :

Structure(s) sur place

Infirmier Ambulancier privé SAMU Sapeurs-Pompiers SMUR Police Gendarmerie Agents de sécurité Autres

Arrêté municipal ou préfectoral

Avis de la commission de sécurité

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Commentaires facultatifs

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846 ancienne route de Bletterans 39570 MONTMOROT